RITALINA EM DEBATE - NOVAS REGRAS PARA CONTROLAR A PRESCRIÇÃO GENERALIZADA

Inspirados no protocolo para a abordagem das agitações/dispersões na infância e adolescência de Campinas, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo organizou um grupo de trabalho para estudar o emprego do metilfenidato, por intermédio de sua área técnica de assistência farmacêutica. Criou-se, então, uma portaria ( 986/2014 ) que passa a prescrever novas normas para o uso da medicação. 

A nova regulação nasce da valorização da clínica ampliada, do trabalho transdisciplinar e da necessidade do projeto terapêutico singular, dispositivos disseminados pela PNH - Política Nacional de Humanização. Mudar o modelo de cuidado foi o norteador da iniciativa.

Janaína Diogo, técnica em saúde mental da Secretaria Municipal de São Paulo, Silvana Rabello ( psicanalista e professora da PUC - SP ) e Maria Aparecida Moysés, pediatra e professora da UNICAMP são as entrevistadas do programa Educação Brasileira. Um encontro prá lá de interessante e potente.

Os estudos internacionais de medicina baseada em evidências para o uso do metilfenidato não se enquadram nos critérios básicos de cientificidade necessários, segundo Maria Aparecida Moysés.  

Tomar o sintoma agitação/dispersão como se fosse uma doença é tomar a parte pelo todo. Os comportamentos não são doença, mas indícios de algo que precisa ser olhado com a urgente necessidade de análise dos modos de vida contemporâneos. Esse deve ser o centro da cena a ser levado sempre em conta, se não quisermos correr o risco de ficar na aparência, na mera descrição empírica/fenomênica dos comportamentos.

A vida psíquica é muito mais complexa do que pensa a nossa vã psicopatologia.

Secretaria de Saúde de Videira implanta programa e cria critérios rigorosos no fornecimento de medicamento para Déficit de Atenção e Hiperatividade

A Secretaria da Saúde de Videira-SC, em uma iniciativa inédita, acaba de desenvolver protocolos rigorosos para o fornecimento do medicamento Cloridrato de Metilfenidato 10mg (Ritalina® / Concerta®) na Farmácia Básica Municipal. A droga que tem como princípio ativo a substância “Cloridrato de Metilfenidato”, comercialmente conhecida como Ritalina® ou Concerta, é usada no tratamento medicamentoso dos casos de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), narcolepsia e hipersonia idiotática do sistema nervoso central (SNC). É uma substância química utilizada como estimulante do sistema nervoso central, com mecanismo de ação ainda não bem elucidado, estruturalmente relacionado com as anfetaminas, podendo provocar entre outras complicações, alterações psíquicas, lesões cerebrais, risco de convulsões e retardo de crescimento.

Segundo levantamentos realizados por técnicos da Secretaria da Saúde de Videira, no ano de 2011, a Farmácia Básica Municipal forneceu 7.155 comprimidos do medicamento “Ritalina®”, para crianças e adolescentes. Em 2012 esse número saltou para 13.685 comprimidos do mesmo medicamento, ou seja, quase o dobro do ano anterior, o que pode indicar a prescrição desnecessária do medicamento.

O secretário de Saúde, Caetano Cardoso, explica que foi com base nesses números e, preocupada com a prescrição indiscriminada do medicamento, que a Secretaria da Saúde acaba de implantar o programa “Com olhos de criança”. O projeto é desenvolvido por uma equipe multidisciplinar composta por médico, farmacêutica, enfermeira, psicóloga e técnica de enfermagem. “O programa tem como objetivo considerar a história de vida das crianças e adolescentes dialogando com os profissionais de educação e saúde, distinguindo os sintomas que são inerentes à infância e adolescência, em um determinado contexto social e cultural que podem impactar nas relações pedagógicas, dos casos clínicos que realmente necessitam de atenção em saúde”, diz.

Indicações do uso do metilfenidato

Conforme o protocolo de atendimento criado pela Secretaria de Saúde de Videira, a partir de agora o Cloridrato de Metilfenidato 10mg (Ritalina® / Concerta®), no município, estará padronizado para crianças e adolescentes (06 anos e 17 anos e 11 meses) com sintomas de hiperatividade e/ou déficit de atenção, diagnosticados criteriosamente, com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Ainda de acordo com o documento, o tratamento com Metilfenidato não é indicado em todos os casos de dificuldades de escolarização ou de hiperatividade ou de dificuldade de atenção. A decisão de prescrever Metilfenidato deve depender da determinação da gravidade dos sintomas, de sua adequação à idade da criança e de outras possibilidades de trabalho psicoterapêutico e pediátrico (orientação familiar e de professores), devendo o tratamento medicamentoso ser realizado depois de esgotadas todas as outras possibilidades. Portanto, o TDAH deve ser considerado somente após levantamento detalhado da história e avaliação por equipe multiprofissional da criança/adolescente.


Quem poderá ser beneficiado pelo Programa “Com olhos de criança”

Crianças e adolescentes, de 6 a 17 anos e 11 meses, morador (residentes) do município de Videira, cadastrados na Unidade de Saúde de referência e em seguimento horizontal; Acompanhado de: Exames (hemograma com contagem de plaquetas, creatinina, TSH, TGO e TGP, ECG); Curva de crescimento; Avaliação do psicólogo e psicopedagogo do Centro Especializado de Ensino e Aprendizagem ou da escola que acompanham a criança/adolescente com anexo o encaminhamento da escola.

Critérios de exclusão do programa

Crianças e adolescentes que apresentarem: Dificuldade de Aprendizagem e transtornos relacionados; Dificuldades de escolarização decorrentes de má adaptação escolar, projeto pedagógico não singularizado, relação professor(a)-aluno inadequada, propostas de reforço de atividades que expõem a dificuldade criança/adolescente diante os demais colegas, gerando discriminação e maus tratos entre pares; Ansiedade; Depressão e/ou antecedente familiar de depressão grave; Hipertensão arterial sistêmica; Doença cardiovascular; Transtorno afetivo bipolar ou outros transtornos psiquiátricos primários; Transtorno mental orgânico; Psicose e/ou antecedente familiar de psicose; Alterações da tiroide; Glaucoma e/ou antecedente familiar de glaucoma; Dependência de álcool e substâncias psicoativas, ou sintomas secundários a fatores ambientais; Não preenchimento dos critérios de inclusão; e ausência de benefício após 03 meses do inicio do tratamento.

Benefícios com a implantação da iniciativa

Otimização do tratamento dos pacientes com transtorno de TDAH; Tratamento e acompanhamento realizado por equipe multiprofissional; Identificação precoce, correta e criteriosa da medicação na data da consulta na própria unidade de saúde; Enfoque biopsicossocial objetivando a inserção social; Coleta de informações e dados da realidade do município frente aos casos atendidos e redução do uso abusivo do Metilfenidato e seus efeitos adversos.


Silvia Palma
Assessoria de Comunicação Prefeitura de Videira

Apenas uma correção...a iniciativa é inédita no estado de Santa Catarina, entretanto o município de Campinas SP já desenvolveu esse trabalho anteriormente. Inclusive os protocolos de Campinas serviram de base para a elaboração dos protocolos sistematizados na cidade de Videira SC .

Alicia Fernandez: Hiperatividade ou hiperpassividade pensante

Corantes e conservantes em medicamentos e alimentos

As reações adversas aos conservantes, corantes e aditivos alimentares são raras, mas não devem ser menosprezadas. O corante artificial tartrazina, sulfitos e glutamato monossódico são relatados como causadores de reações. A tartrazina pode ser encontrada nos sucos artificiais, gelatinas e balas coloridas enquanto o glutamato monossódico pode estar presente nos alimentos salgados como temperos (caldos de carne ou galinha). Os sulfitos são usados como preservativos em alimentos (frutas desidratadas, vinhos, sucos industrializados) e medicamentos tem sido relacionados a crises de asma em indivíduos sensíveis.

O corante tartrazina tem seu uso autorizado para remédios e alimentos como balas, caramelos e similares, de grande consumo pela faixa infantil. Entretanto, o consumo do corante tartrazina pode provocar reações adversas em pessoas sensíveis, não tendo sido estas reações comprovadas dentro de uma relação de causa e efeito. Com o objetivo de proteger a saúde da população, adotando medidas para prevenir riscos associados ao consumo de alimentos que contenham o aditivo INS 102, corante tartrazina, a Anvisa obriga as empresas fabricantes de alimentos que contenham na sua composição o corante, a declarar na rotulagem, especificamente, na lista de ingredientes, o nome do corante por extenso. Os medicamentos que possuem o corante Tartrazina em sua formulação, também deverão conter na bula a advertência: “Este produto contém o corante amarelo de Tartrazina que pode causar reações de natureza alérgica, entre as quais, asma brônquica e urticária, em pessoas suscetíveis”, conforme Resolução nº 572.

Estudos realizados nos Estados Unidos e Europa desde a década de 70 comprovam casos de reações alérgicas ao corante, como asma, bronquite, rinite, náusea, broncoespasmos, urticária, eczema e dor de cabeça. Apesar da baixa incidência de sensibilidade à Tartrazina na população (3,8% nos Estados Unidos), é importante informar a presença da substância, pois as reações alérgicas podem ser confundidas com efeitos colaterais ao princípio ativo do medicamento. Além disso, a literatura científica atesta que de 13% a 22% das pessoas que apresentam alergia a aspirina também manifestam as mesmas reações quando ingerem a Tartrazina.

Segundo informações do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), conforme decisão da Justiça Federal de São Paulo, a Anvisa deve editar em até 30 dias uma norma obrigando que sejam mencionados com destaque os efeitos adversos do corante tartrazina no rótulo dos alimentos que contenham a substância. De acordo com a sentença, devem constar os seguintes termos: “Este produto contém o corante amarelo tartrazina que pode causar reações de natureza alérgica, entre as quais asma brônquica, especialmente em pessoas alérgicas ao ácido acetilsalicílico”.

Para o Idec, a decisão é positiva, pois garante ao consumidor a efetivação do seu direito à informação. No entanto, o Instituto defende que o alerta sobre os efeitos adversos deveria ser obrigatório para qualquer tipo de corante e não apenas ao tartrazina. “Todos os corantes têm potencial de causar danos à saúde, principalmente alergias”, destaca Mirtes Peinado, biomédica e consultora técnica do Idec.Atualmente, a norma da Anvisa (RDC 3.240/2002), determina apenas que a palavra a tartrazina seja indicada no rótulo dos alimentos, entre os ingredientes. Somente para os medicamentos já era obrigatório registrar na embalagem externa a presença do corante no produto.

O Idec vem alertando para o uso de corantes, principalmente em produtos para as crianças. Além dos medicamentos, o instituto testou as gelatinas, alimento com grande apelo infantil e que usam muitas cores artificialmente produzidas. Não foi constatada nenhuma irregularidade, mas há de se levar em conta que a legislação brasileira é permissiva quando comparada à de outros países como Estados Unidos, Áustria e Noruega, pois muitos corantes usados no Brasil são proibidos nesses países.

Além das reações alérgicas que podem acometer qualquer pessoa, estudos recentes apontam que corantes e conservantes podem estar relacionados à hiperatividade e a distúrbios de concentração em crianças. Assim, há motivos de sobra para que a presença de corantes seja destacada no rótulo. “Uma vez que essas substâncias são usadas em larga escala em alimentos e medicamentos, no mínimo, o consumidor tem direito de saber sobre os seus riscos”, defende Mirtes.

Saiba quais os principais efeitos associados a cada tipo de corante:

Corante: Amarelo crepúsculo - Pode provocar reações anafilactóides, angioedema, choque anafilático, vasculite e púrpura. Reação cruzada com paracetamol, ácido acetilsalicílico, benzoato de sódio (conservante) e outros corantes azóicos como a tartrazina. Pode provocar hiperatividade em crianças quando associado ao benzoato de sódio. Banido na Finlândia e Noruega.

Corante: Amarelo quinolina - Pode provocar: Suspeito de causar hiperatividade em crianças quando associado ao benzoato de sódio.

Corante: Amarelo tartrazina - Pode provocar: reações alérgicas como asma, bronquite, rinite, náusea, broncoespasmo, urticária, eczema, dor de cabeça, eosinofilia e inibição da agregação plaquetária à semelhança dos salicilatos. Insônia em crianças associada à falta de concentração e impulsividade. Reação alérgica cruzada com salicilatos (ácido acetilsalicílico), hipercinesia em pacientes hiperativos. Pode provocar hiperatividade em crianças quando associado ao benzoato de sódio. No Brasil, nos EUA e na Inglaterra seu uso deve ser indicado nos rótulos.

Corante: Azul brilhante - Pode provocar: Irritações cutâneas e constrição brônquica, quando associado a outros corantes. Banido na Alemanha, Áustria, França, Bélgica, Noruega, Suécia e Suíça.

Corante: Vermelho 40 - Pode provocar: Pode provocar hiperatividade em crianças quando associado ao benzoato de sódio. Banido na Alemanha, Áustria, França, Bélgica, Dinamarca, Suécia e Suíça.

Corante: Vermelho ponceau 4R - Relacionado à anemia e doenças renais, associado à falta de concentração e impulsividade e pode provocar hiperatividade em crianças quando associado ao benzoato de sódio. Banido nos EUA e na Finlândia.

Corante: Vermelho eritrosina - Suspeito de causar câncer de tireóide em ratos. Banido nos EUA e na Noruega.

Corante: Vermelho bordeaux (mistura de amaranto e azul brilhante) - Pode provocar: crises asmáticas e eczemas. Banido nos EUA, na Áustria, Noruega e Rússia.

Fonte: IDEC
Por Luzimar Teixeira e Milena Dutra

Fracasso escolar: Uma questão médica?

Maria Aparecida Affonso Moysés

Fracasso Escolar: Uma Questão Médica?
Participar, enquanto médica, de um debate multidisciplinar sobre fracasso escolar
significa analisar o tema sob a perspectiva da Ciência Médica. Significa falar das relações entre o processo saúde/doença (o objeto de estudo da Medicina) e o fracasso escolar, e, em decorrência, das contribuições possíveis da Medicina para a solução do fracasso escolar. Significa, então, falar dos mitos e realidades destas relações.
Existe, na verdade, um grande mito que se ramifica e se dissemina em várias direções: a crença de que questões de saúde são responsáveis, pelo menos em parte, pelo fracasso escolar. Aliás, falar em fracasso escolar talvez seja o maior mito, porém, deixo esta provocativa questão para os profissionais da Educação.
* Docente do Depto. de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.

Os índices absurdos de evasão e reprovação na primeira série do 1° grau, imutáveis há
mais de quarenta anos, são realidade, assim como é real a precária condição de saúde da população brasileira. Porém, a relação causal entre estes dois problemas, facilmente feita em qualquer sentido, de acordo com os interesses, é um grande mito que tem se mantido, e até mesmo sido reforçado, desde o século passado. Em síntese, as causas médicas do fracasso escolar não existem! Daí, a contribuição que a Medicina pode oferecer ã área educacional é nenhuma! Estas colocações podem parecer exageradas, até radicais, porém, apenas revelam a realidade das relações entre saúde e aprendizagem. Realidade que tem sido escamoteada, deformada através de vários mecanismos. O fato de serem as mesmas crianças que têm problemas de saúde e que vão mal na escola é conseqüente à determinação comum de ambos os problemas: a política governamental para o setor social, reflexo do modelo de desenvolvimento imposto ao País. É óbvio que não se trata de afirmar, levianamente, que não existem doenças que, ao interferirem nas atividades habituais de um indivíduo, interfiram também nas atividades intelectuais, incluída aqui a aprendizagem. O que se está afirmando é que antes de prejudicar a aprendizagem, compromete-se a própria freqüência à escola. Embora com problemas de saúde, a criança que está na escola não é uma "criança doente". É uma criança que sofre as conseqüências de condições agressivas, desumanas, sob qualquer ângulo que se analisa sua vida. E, logicamente, também a nível de saúde, como de escolarização. Os problemas de saúde desta faixa etária superpõem-se ao perfil de morbidade da população em geral: questões de origem basicamente social. Não é por acaso que esta é uma idade considerada, em todo
o mundo, biologicamente tranqüila. Isto não significa que o escolar brasileiro tenha "boa saúde" ou que esteja bem assistido em termos médicos. Significa que não se pode pensar saúde e doença como estados estanques e absolutos, sem gradação, sem hierarquia, a nível puramente biológico, individual. Então, omito explicitado é que o escolar brasileiro sofre de doenças que não prejudicam suas atividades extra-escolares, ou, mais propriamente, extracurriculres. São crianças que andam (até a escola, inclusive), correm, brincam, riem, falam, contam estórias, aprendem tudo o que a vida lhes ensina e/ou exige. Mas que são portadoras de doenças extremamente caprichosas, que só se manifestam quando é hora de aprender a ler e a escrever. Aprendizagem, aliás, elementar para o ser humano. Entretanto, se não existem causas médicas reais para o fracasso escolar, o que se observa é a construção artificial destas causas. Construção de falsas relações entre "doença" e não-aprendizagem, ou, mais sofisticadamente, a própria construção de entidades nosológicas, agora denominadas "distúrbios", "disfunções" etc.,porém sempre sem perder a conotação de doença biológica, centrada no indivíduo.
Ao mito corresponde a realidade inegável da medicalização da Educação, do espaço
pedagógico e do próprio ambiente escolar. Trata-se de um grave problema educacional, de origem sócio-pedagógica como questão médica, tentando encontrar em cada criança, a
nível individual, uma "doença" que justifique seu mau rendimento escolar.
Desconsideram-se, ou mesmo omitem-se, os índices alarmantes de reprovação e o fato
destes serem claramente determinados pela inserção social da família. Índices tão altos que por si só já indicam o caminho: a análise da instituição escolar, enquanto integrante do sistema sócio-político. Instituição e sistema que são preservados de críticas, isentos de responsabilidades, ao se centrar na criança, na família e/ou no professor a busca de causas e, supostamente, de soluções.
A esta visão funcionalista de sociedade corresponde um modelo positivista de Ciência,
também na Medicina. Uma concepção médica que trata o processo saúde/doença como
problema individual, buscando no próprio organismo biológico as causas da doença; uma
concepção que coloca o social como mais uma variável a ser considerada, masque o
transforma em um social abstrato, imponderável, imutável; uma concepção que tem
medicalizado as grandes questões sociais.
A esta Ciência Médica contrapõe-se outra, dialética, que trabalha o processo saúde/doença como determinado pelas condições de vida e pelo grupo social no qual o indivíduo se insere; que analisa o social não como "uma variável", mas como o determinante real dos principais problemas de saúde da população, um social que é concreto, criado pelo homem e, portanto, é mutável; que, enfim, tem combatido a medicalização da sociedade. É esta a contribuição real que a Medicina pode oferecer à Educação a respeito deste assunto: a desmistificação de explicações simplistas e simplificadoras do fracasso escolar.
Deve-se ressaltar que estas duas concepções de Ciência existem não apenas na Medicina, mas também na Educação, na Psicologia, na Sociologia, enfim, em todos os ramos do conhecimento.
Tentemos substituir os mitos pelo real.
Ao invés de discutir, por exemplo, a desnutrição como causa de mau rendimento escolar, em análises que banalizam e minimizam a própria desnutrição, tentemos analisá-la como problema social da maior gravidade e conseqüência do desrespeito a um direito fundamental do ser humano - o de não passar fome.
Se é mito a relação entre problemas de comportamento e fracasso escolar, é real o
comportamento reativo das crianças a situações agressivas, cruéis, como as que ocorrem na escola de periferia.
Se os distúrbios de aprendizagem são mito, os distúrbios do processo
ensino-aprendizagem são reais.
Omito do fracasso escolar como questão médica atua sobre a realidade distorcendo-a,
deformando-a, criando a sua própria realidade; um real artificial e construído que, por sua vez, se transforma na "comprovação empírica e científica" do próprio mito. Fecha-se, assim, um raciocínio circular, viciado porque cego às suas próprias contradições e às evidências que o enfraquecem, ou mesmo o destroem. Um raciocínio que rapidamente evolui para uma espiral crescente, cada vez mais artificial e, ao mesmo tempo, mais sofisticada (porque necessário para se contrapor ao mundo real), que culmina na criação de uma Ciência. Ciência que, pela cooptação e apropriação de conhecimentos que têm outro referencial teórico e objetivos distintos, constrói seu próprio Estatuto de Ciência; e que tem servido ao sistema político vigente, construindo teorias, explicações fisiopatológicas, justificativas, enfim, que reforçam, legitimam cientificamente preconceitos
e mitos. A começar pelo mito criado sobre o fracasso escolar.
BIBLIOGRAFIA
Cadernos CEDES. São Paulo, n.15, dez. 1985.
COLES, G. The Learning mystique - a criticai look at learning disabilities. New York,
Pantheon Books, 1987.
DONNANGELO, M.C.F. Medicina e sociedade. São Paulo, Pioneira, 1975.
SCHAFF, A. História e verdade. 4. ed. São Paulo, Martins Fontes, 1987.

As crianças vem ao consultório já condenadas (Portuguese)

André Luiz, 9 anos, estudante de uma escola pública de Campinas (SP), era descrito pela professora como um garoto "desinteressado, ápatico, com capacidade mínima de concentração". Os dois se desentenderam por causa do comportamento dele em sala de aula.

Ela achava que o aluno tinha problema neurológico. Depois de trocar de classe e ir para uma turma de repetentes, ele não quis mais freqüentar a escola. Em consulta médica, mostrou ter medo de ficar internado porque não sabia ler e escrever.

No entanto, segundo a médica, era "uma criança desenvolta, inteligente e de desenvolvimento normal".

Maria Aparecida Affonso Moysés - Dep. Pediatria da Unicamp
"As crianças já chegam aos consultórios condenadas ao diagnóstico"

Essa história está descrita em A Institucionalização Invisível - Crianças que Não Aprendem-na-Escola (Mercado de Letras, 264 págs., R$ 37), obra em que a pediatra Maria Aparecida Affonso Moysés, professora da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), detalha, baseada em depoimentos e fatos reais, como crianças normais se tornam problemáticas depois que entram na escola.

Casos como o de André se repetem no cotidiano escolar e, muitas vezes, mostram como o preconceito está enraizado no sistema educacional. Isso leva as crianças que não aprendem na escola, de acordo com Maria Aparecida, a serem encaminhadas a psicopedagogos, fonoaudiólogos e psicólogos. Na maioria das vezes, já com a certeza de que são DDA ou hiperativos. "O conceito de TDAH está popularizado. As crianças já chegam aos consultórios médicos condenadas ao diagnóstico. Daí ao uso de remédio é um pulo", diz.

Revista Educação - Edição 104

Um filme sobre ansiedade:Thumbsucker

Sinopse
Justin Cobb (Lou Taylor Pucci) seria um adolescente comum se não fosse o fato de que nunca conseguiu parar de chupar o dedo. Aos 17 anos, após ter tentado de tudo para se livrar do vício, ele finalmente resolve o problema através da hipnose feita pelo seu dentista, que tem ambições a psicólogo. O verdadeiro problema, porém, está apenas começando. Justin continua compensando suas frustrações pela boca, consumindo todo e qualquer tipo de droga, de maconha a remédios antidepressivos. Filho de pais que nunca saíram da adolescência, ele vai ter de aprender a crescer sozinho, nem que seja à força.

http://www.youtube.com/watch?v=Ilnr5l2XYug